Tabela CBHPM e TUSS: como saber se o convênio pagou o valor certo

TUSS e CBHPM não são a mesma coisa

A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é a lista de códigos e nomes de procedimentos da ANS. A RN ANS 503/2022 manda que os serviços contratados sejam descritos por ela (art. 9º). Ela diz o que foi feito, não quanto vale: a base pública da ANS traz o código e a descrição.

A CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) é a tabela da AMB que dá a cada procedimento um porte, e é uma obra licenciada. O valor que você recebe é o da tabela que o seu contrato adota: uma edição da CBHPM, uma tabela própria da operadora, o rol de uma cooperativa ou um valor negociado por código. A própria CBHPM admite uma banda de 20% para mais ou para menos sobre os seus valores (Instruções Gerais, 1.3).

As regras que mais mexem no valor

Pelas Instruções Gerais da CBHPM 2022:

• Mais de um procedimento no mesmo ato, pela mesma via de acesso: o de maior porte inteiro e 50% de cada um dos demais, desde que não haja código para o conjunto (4.1).
• Por vias de acesso diferentes: 70% de cada um dos demais (4.2). Bilateral: 70% por incisões diferentes, 50% pela mesma incisão (4.3).
• Ato que faz parte de outro: vale só o principal (4.5).
• Auxiliares: 60% do porte do cirurgião para o primeiro, 40% para o segundo, 30% para o terceiro e para o quarto (5.1).
• Urgência: mais 30% entre 19h e 7h e em qualquer horário de sábado, domingo e feriado, quando mais da metade do ato cai nesse período (2.1).
• Apartamento ou quarto privativo, hospital-dia ou UTI: o porte vale o dobro (6.2).
• Criança: mais 100% para prematuro ou com menos de 2,5 kg, mais 50% até 24 meses e mais 30% de 24 meses a 12 anos (4.6 a 4.8).
• Pós-operatório: o porte inclui os cuidados até 10 dias após a cirurgia (3.1), e visita nesse período costuma ser glosada.

Tabelas antigas ainda em uso

Muitos contratos seguem tabelas herdeiras da AMB 90 e 92, como a Lista Referencial da Unimed (versão 2026.02). Nela, a mesma via paga 100%, 50%, 40%, 30% e 10% do quinto em diante; vias diferentes, 100%, 70%, 40%, 30% e 10%; e os auxiliares recebem 30% (o primeiro) e 20% (os demais). Se você calcula por uma tabela e a operadora paga pela outra, a diferença vira glosa. A pergunta que resolve: qual tabela, e qual edição, o meu contrato adota?

Como conferir, na prática

• Descubra a tabela e a edição do contrato, e se há valor negociado por código.
• Monte o valor esperado de cada cirurgia com as regras daquele contrato: a ordem dos procedimentos, a acomodação autorizada, o horário de início, a idade do paciente e o seu papel na equipe.
• Compare com o valor liberado no extrato, item por item.
• Diferença sem código de glosa, ou com um redutor que você não reconhece: peça por escrito a base do contrato para o valor aplicado. Sem ela, peça a diferença.

Os acréscimos de urgência, idade e acomodação costumam ser aplicados pela operadora no pagamento, a partir do que está na guia: caráter de urgência, horário, acomodação e data de nascimento. Guia incompleta é acréscimo perdido.

O reajuste também é do contrato

A Lei 9.656/98 (art. 17-A, § 3º) e a RN ANS 503/2022 (art. 12) preveem reajuste anual, negociado nos primeiros 90 dias de cada ano. Se não houver acordo e o contrato prever livre negociação, aplica-se o IPCA com o Fator de Qualidade da ANS. Vale conferir se a tabela que você usa para esperar o pagamento é a do ano em curso.

Perguntas frequentes