Como conferir o extrato do convênio e achar o que não foi pago

O que o extrato traz

No padrão TISS da ANS há dois retornos da operadora ao prestador: o demonstrativo de análise de conta, que lista os itens com glosa, e o demonstrativo de pagamento, que diz quanto de cada guia foi pago. Cada operadora dá o nome que quiser (recibo analítico, extrato, demonstrativo), mas o conteúdo é o mesmo: por guia e por item, o valor apresentado, o valor liberado, a glosa com o código do motivo, o valor pago e a data.

A ANS, no Painel de Glosas, considera uma guia fechada quando o pago mais a glosa somam o que foi apresentado. Guia que não fecha tem dinheiro em aberto: ainda em análise, pago a menos sem explicação ou esquecido.

Antes de abrir o extrato: saiba o que esperar

Conferir é comparar. Sem a lista do que você operou e do valor esperado de cada cirurgia, o extrato só diz o que a operadora quis pagar. O mínimo por cirurgia: data, paciente, códigos autorizados, o seu papel na equipe, a acomodação, o horário e o valor da tabela combinada com aquele convênio.

Valor de tabela de referência não prevê o pagamento. Num extrato real que estudamos ao construir o Faturista de Bolso, o mesmo código, na mesma via, apareceu pago com valores que variavam mais de sete vezes de um item para outro. O que decide é a tabela do contrato e as regras de cobrança dele.

O roteiro, linha a linha

• Cada cirurgia está lá? Procure guia por guia o que você operou. O que não aparece em extrato nenhum ou ainda está em análise, ou nunca foi apresentado.
• O valor bate com o esperado? Compare o pago com o valor do contrato, já com as regras de cobrança: segundo procedimento no mesmo ato, acomodação, urgência, auxiliares.
• Há glosa? Anote o código do motivo, o valor e a data do extrato. É dela que corre o prazo do recurso.
• O desconto é glosa ou dedução? Imposto retido, taxa da cooperativa, pacote e coparticipação não se recorrem; a glosa, sim.
• Há estorno? A operadora pode abater num mês um valor pago antes (a Tabela 38 tem, por exemplo, o 1740, estorno do valor de procedimento pago). No padrão TISS, o estorno aparece como pagamento negativo no mês seguinte.
• Veio a mais? Também merece explicação: pode ser regra de acomodação ou um erro que volta como estorno.

Glosa ou dedução

Uma régua simples: é glosa quando a operadora reconhece menos do que foi apresentado, por um motivo que ela precisa justificar com código e que admite recurso. É dedução quando o valor reconhecido está certo e quem diminui é um terceiro (o fisco, a cooperativa, o hospital) ou o próprio contrato (pacote, tabela, coparticipação). Somar as duas infla a sua taxa de glosa e esconde o imposto que você vai acertar depois.

O que não voltou

Guia apresentada que não aparece em nenhum extrato é dinheiro parado. O Painel de Glosas da ANS usa o corte de 60 dias: mede quantas guias, e quanto em valor, estão sem retorno 60 dias depois da cobrança. Use o mesmo corte. Passou disso sem demonstrativo, pergunte à operadora informando o número do protocolo do lote.

O prazo de pagamento também é do contrato: a lei não fixa um número de dias (Lei 9.656/98, art. 17-A; RN ANS 503/2022, art. 13). Saber o prazo de cada convênio é o que permite cobrar o atraso.

Quando o extrato vem da cooperativa ou do hospital

Quem recebe por uma cooperativa de cirurgiões ou pelo hospital vê outro documento: a produção apresentada contra a produção paga, com a taxa de administração e as retenções. A glosa original pode chegar sem o código TISS do motivo. Peça o motivo por escrito: quem recorre perante a operadora é quem apresentou a guia, mas o pedido parte de você.

Perguntas frequentes