Glosa de honorário médico: por que acontece e como recorrer

O que é glosa

Glosa é o valor que você apresentou ao convênio e que ele não reconheceu, no todo ou em parte. Ela aparece no extrato do convênio (o demonstrativo de pagamento) ao lado de um código de motivo. Esses códigos são padronizados pela ANS na Tabela 38 do padrão TISS, a tabela de mensagens de glosa e negativa. É o código que diz se o corte foi por senha, por valor, por documento ou por regra de cobrança.

Nem todo desconto é glosa. Imposto retido na fonte (IRRF, INSS, ISS), taxa de administração da cooperativa, valor de pacote negociado e coparticipação do paciente também diminuem o que entra, mas não são cortes que se recorrem. Separar as duas coisas é o primeiro passo: recurso contra imposto retido não existe, e glosa somada a imposto esconde o tamanho real do problema.

Por que a glosa acontece

O mercado costuma dividir as glosas em três famílias. A divisão não está em norma nenhuma, mas ajuda a escolher o argumento:

• Administrativa: falha formal, como carteirinha inválida, senha ausente ou vencida, guia incompleta ou código diferente do autorizado. É a que mais se reverte.
• Técnica: a operadora questiona a indicação ou a regra de valoração, como via de acesso, porte, grau de participação, número de auxiliares ou acréscimo de urgência. Pede justificativa e prontuário.
• Linear: um corte percentual sobre o lote, sem análise item a item. Não tem código próprio, e a falta de justificativa individual é o argumento contra ela.

Para o cirurgião, os motivos que mais pesam estão nas faixas de autorização e senha (14xx), faturamento (17xx), procedimento (18xx) e honorários e equipe (26xx) da Tabela 38. Três exemplos do texto oficial vigente: 1414, data de validade da senha expirada; 2605, não cabe pagamento integral por ser a mesma via de acesso; 3241, grau de participação incompatível com o procedimento cobrado.

Corrigir ou recorrer?

Glosa de preenchimento (dados da guia, protocolo do lote, cadastro do prestador; as faixas 11xx, 12xx e 13xx da Tabela 38) costuma se resolver reapresentando a guia corrigida, e não com recurso: a operadora espera o dado certo, e um argumento ali é papel a mais. Já senha vencida, carência ou cobrança fora do prazo não se resolvem só corrigindo a guia. O recurso é para quando a operadora decidiu e você discorda.

Como recorrer, passo a passo

• Ache o prazo. Não existe prazo único na lei: a RN ANS 503/2022 manda que o contrato escrito traga o prazo para contestar a glosa, o prazo de resposta da operadora e o prazo para pagar quando a glosa é revertida (art. 14, II), e que o prazo para contestar seja igual ao de resposta (art. 14, parágrafo único). Conte a partir do extrato em que a glosa apareceu.
• Escreva item por item. Para cada item glosado: o código do procedimento, o valor cobrado, o valor pago, o código do motivo e o seu argumento. Pedido de revisão sem justificativa tem até mensagem própria na Tabela 38 (2903), e costuma voltar recusado.
• Junte as provas. As que mais sustentam o recurso de uma cirurgia: a guia autorizada com a senha, o registro operatório assinado e o extrato com o corte. Uma descrição digitada sem assinatura vale menos que o registro do prontuário.
• Use o canal do contrato. No padrão TISS o recurso de glosa é uma mensagem própria, com uma guia por recurso, e muitas operadoras o recebem pelo portal do prestador. Guarde o número do pedido.
• Acompanhe o dinheiro. Recurso deferido ainda precisa entrar na conta: confira no extrato seguinte se o valor reconhecido veio no prazo de pagamento do contrato.

Se a glosa for mantida

Quando o contrato admite, cabe uma segunda instância: a reanálise pela própria operadora. Depois dela, o caminho que se pratica é a negociação direta com a auditoria, pedindo por escrito a hipótese do contrato e a justificativa individual de cada corte, que a RN 503 manda o contrato prever (art. 14, I). A ANS não arbitra quanto a operadora deve pagar ao prestador.

Esgotada a via administrativa, resta a cobrança judicial, com advogado. O Código Civil dá cinco anos para o profissional liberal cobrar honorários, contados da conclusão do serviço (art. 206, § 5º, II). Perder o prazo do contrato aumenta o risco de recusa, mas há decisões de tribunais estaduais afirmando que ele não apaga o crédito.

Cooperado da Unimed: outra regra

Quem fatura como cooperado da Unimed à qual é associado não está na RN 503 nesse ponto: o art. 19, I, exclui essa relação. Ali, prazos e regras de glosa vêm do estatuto e do regimento interno da cooperativa, que valem a pena ser lidos uma vez com atenção.

Perguntas frequentes