Cirurgia que não foi cobrada: os 5 buracos onde o honorário se perde

A perda que não aparece

A glosa é o corte que aparece: está no extrato, tem código e tem prazo para recorrer. O honorário que nunca foi cobrado não aparece em extrato nenhum, e por isso ninguém recorre dele. Ele escapa em cinco pontos do caminho entre a indicação e o dinheiro na conta.

Antes da cirurgia: o que foi pedido e não foi autorizado

Quando a operadora autoriza menos do que você pediu (um código a menos, sem vídeo, sem auxiliar), o que ficou de fora nunca vira conta nem glosa. É perda antes da conta. No consultório que acompanhamos de perto ao construir o Faturista de Bolso, fora da cooperativa, era a perda mais frequente.

Como fechar: compare o pedido com a autorização antes de operar, peça a negativa dos itens cortados por escrito, com o fundamento (RN ANS 623/2024, art. 14), e recorra a tempo. E opere o que foi autorizado: executar o que não foi autorizado vira glosa depois.

No dia: a cirurgia feita e não registrada

A urgência da madrugada, o procedimento a mais que surgiu na sala, a cirurgia num hospital fora da rotina: se ninguém registra, não há guia. E o registro incompleto também custa: sem o horário de início, o acréscimo de urgência (30% entre 19h e 7h e nos fins de semana e feriados, pela CBHPM 2.1) não tem como ser pedido.

Como fechar: registre no mesmo dia, com os códigos feitos, a equipe, a acomodação e a hora de início.

Depois: a conta não apresentada, ou apresentada tarde

Cada contrato tem prazo para apresentar a conta, e cada cooperativa tem o seu para receber a produção, mais curto. Conta fora do prazo volta com mensagens como 3214 ou 3161 da Tabela 38 (cobrança ou envio fora do prazo do contrato). O direito de cobrar dura cinco anos (Código Civil, art. 206, § 5º, II), mas o que era rotina vira briga.

Como fechar: cada cirurgia registrada abre o prazo de envio daquele convênio, e alguém confere a lista do que ainda não foi enviado toda semana.

No extrato: o que não voltou, ou voltou a menos

Guia apresentada e sem retorno há mais de 60 dias é o alerta que a própria ANS usa no Painel de Glosas. E o pagamento a menos sem código de glosa passa despercebido por quem não sabe o que esperar: o segundo procedimento pago pela regra errada, a acomodação em apartamento que não dobrou o porte (CBHPM 6.2), a urgência ou o acréscimo da criança que não foram aplicados, o auxiliar pago pela tabela errada.

Como fechar: tenha o valor esperado de cada cirurgia antes de o extrato chegar, e compare item por item.

No fim: a glosa sem recurso e o recurso deferido sem pagamento

Glosa sem recurso no prazo do contrato vira perda quase certa. E o recurso ganho ainda pode não virar dinheiro: a RN ANS 503/2022 manda o contrato prever o prazo de pagamento da glosa revertida (art. 14, II), e quem não confere o extrato seguinte não percebe que ele não veio.

Como fechar: cada glosa nasce com o prazo do recurso contado do extrato; cada recurso deferido, com a data em que o dinheiro deve entrar. Passou a data, cobre por escrito.

Uma lista só

Os cinco buracos têm a mesma causa: o caminho de uma cirurgia passa por muitas mãos e muitos meses, e nenhuma delas vê o caso inteiro. O remédio também é o mesmo: uma lista única, com o próximo passo e o prazo de cada caso, olhada todo dia.

Perguntas frequentes