Autorização de cirurgia negada pelo convênio: o que fazer e como recorrer

A negativa precisa vir por escrito

Desde 1º de julho de 2025 vale a RN ANS 623/2024. Ao negar, a operadora deve reduzir a negativa a termo e informar, em linguagem clara, o motivo, indicando a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que a justifica (art. 14), em formato que permita imprimir ou baixar. Respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são admitidas (art. 12, § 5º). E pedido de complemento só vale se disser objetivamente o que falta (art. 12, § 6º).

Sem a negativa por escrito, o primeiro pedido é ela. É com o motivo na mão que se escolhe o argumento.

Os prazos

• Urgência e emergência: resposta imediata (art. 12, I).
• Cirurgia eletiva: a norma fixa prazo em dias úteis, de até 10 dias úteis para internação eletiva e procedimento de alta complexidade (art. 12, II). Se o prazo de garantia de atendimento da RN ANS 566/2022 for menor, vale o menor.
• Reanálise pela Ouvidoria, depois da negativa: resposta em até 7 dias úteis (art. 16, § 1º, III).

Quem pode pedir

A RN 623 trata do atendimento ao paciente. O consultório pode apresentar a solicitação em nome dele (art. 10, § 2º), mas a reanálise pela Ouvidoria é um direito do paciente. Com a concordância dele, o pedido pode citar a norma e cobrar os prazos em nome dele. Sem ela, o caminho é o pedido de reconsideração do médico assistente, pela indicação clínica.

O que escrever no pedido

• A identificação do caso, do paciente e do procedimento negado, com os códigos.
• O motivo informado, ou o registro de que a negativa não veio fundamentada, como pedem os arts. 14 e 12, § 5º.
• A justificativa clínica: por que este procedimento, para este paciente, agora. Só o médico assistente pode escrever esta parte.
• Os documentos: a guia de solicitação, o laudo com a indicação e os exames que a sustentam.
• O pedido: reanálise pela Ouvidoria (art. 16) e, se mantida a negativa, que ela venha a termo com o fundamento.

Fora do rol ou fora da DUT

Negativas comuns, pela Tabela 38 do TISS: 1407 (sem cobertura), 1438 (não atende à Diretriz de Utilização do rol da ANS), 1426 (não autorizado pela auditoria) e 3145 (motivo técnico). Para o procedimento fora do rol, a Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/98 o art. 10, § 13: a cobertura deve ser autorizada se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologia de renome internacional. O tema tem ação em curso no STF (ADI 7265), e a evidência citada no pedido faz diferença.

Junta médica

Quando a divergência é técnica, a operadora pode instalar junta médica (RN ANS 424/2017): você, um médico da operadora e um desempatador. Você tem 2 dias úteis para manter a indicação ou aceitar a divergência (art. 11), o desempatador se manifesta em 2 dias úteis (art. 15) e a operadora informa o resultado em 2 dias úteis (art. 19). Não cabe junta em urgência e emergência (art. 3º). Em OPME, indicar três marcas de fabricantes diferentes evita a junta obrigatória (art. 7º).

O parecer do desempatador pela não realização não configura negativa indevida (art. 20), e a ANS entende que contra ele não cabe a reanálise da Ouvidoria. O que se pode pedir são os registros da junta, que a operadora envia em até 24 horas (art. 19, § 2º).

Quando a negativa se mantém, ou vem em parte

Restam uma nova indicação com prova nova, a reclamação do paciente à ANS, a via judicial do paciente ou a cirurgia particular, com orçamento combinado antes. A autorização em parte também é negativa: código a menos, sem vídeo, sem auxiliar. Peça o termo dos itens cortados e opere o que foi autorizado; executar o que não foi autorizado vira glosa depois.

Perguntas frequentes